Ottimizzazione della cura della displasia broncopolmonare

I neonati pretermine con displasia broncopolmonare (BPD) possono richiedere una ventilazione meccanica continua per supportare i polmoni. Ma i bambini affetti da BPD non sono solo neonati con polmoni sottosviluppati. Ognuno ha una presentazione unica. E ogni aspetto della loro assistenza è importante, con l’obiettivo finale di consentire loro di crescere, svilupparsi e tornare a casa dalle loro famiglie.

La Divisione di Medicina Neonatale del Boston Children's Hospital sta riscontrando successo con un approccio personalizzato, a lungo termine, che abbraccia l'intero bambino, affinato attraverso dati sui risultati, iniziative di miglioramento della qualità e il riconoscimento che la malattia polmonare di ciascun bambino ha caratteristiche uniche.

"La nostra strategia è a favore della crescita", afferma Kristen Leeman, MD, direttore medico associato del Boston Children's NICU. "Il nostro obiettivo è ottimizzare le cure concentrandoci non solo sui polmoni, ma anche sulla crescita e sullo sviluppo neurologico del bambino".

La nutrizione è una componente chiave della cura, poiché supporta la crescita sia dei polmoni che del bambino. Anche un approccio personalizzato al supporto respiratorio è importante poiché la fisiologia polmonare può cambiare.

"Vogliamo prevenire danni al polmone dovuti al ventilatore", afferma Jonathan Levin, MD, che ha incarichi sia in medicina neonatale che in medicina polmonare. "Ma ad un certo punto durante lo sviluppo, potrebbe essere necessario spostare la strategia per sostenere adeguatamente il bambino."

Un altro sforzo di QI riguarda l’ottimizzazione dei tempi della tracheostomia. "Ritardare la tracheostomia può aumentare la durata della degenza e compromettere lo sviluppo neurologico", afferma Leeman. "Stiamo cercando di riconoscere prima quando i bambini necessitano di supporto respiratorio a lungo termine in modo da poterli riportare a casa prima."

Il caso di Xavien Velazquez è illustrativo. Nato a 26 settimane di gestazione, è arrivato al Boston Children's NICU nell'ottobre 2021, due mesi dopo la sua nascita. Aveva avuto due o tre eventi giornalieri di "codificazione" nel suo ospedale natale in cui aveva smesso di respirare.

"Xavien aveva i polmoni molto sottosviluppati e aveva bisogno di supporto respiratorio, ma c'erano elementi del suo BPD che non erano tipici", dice Levin. "Aveva apnea, desaturazione ed episodi bradicardici in cui la sua frequenza cardiaca diminuiva molto rapidamente. Avrebbe dovuto essere nuovamente intubato e sottoposto a compressioni toraciche. La sua squadra sospettava che qualcosa non andasse nelle sue vie aeree."

Arrivato al Boston Children's a 33 settimane di età post-mestruale, Xavien è stato sottoposto a una broncoscopia dinamica per esaminare le sue vie aeree mentre respirava e vedere l'impatto delle regolazioni in tempo reale della pressione del ventilatore. La broncoscopia è stata eseguita mentre Xavien respirava attivamente. "Volevamo imitare il più possibile la vita reale", afferma Levin.

La broncoscopia ha mostrato che il BPD di Xavien era complicato da tracheomalacia, ovvero dal collasso quasi completo delle sue vie aeree durante l'espirazione, soprattutto nell'area tracheale.

"La malattia può essere una complicazione del supporto ventilatorio cronico", afferma Levin. "Un indebolimento della cartilagine delle vie aeree può anche essere accompagnato da un sottosviluppo dei polmoni o essere causato in parte dagli steroidi. Una volta identificata la malacia, siamo stati in grado di regolare le impostazioni del ventilatore di Xavien per impedirgli di avere questi episodi potenzialmente letali. Abbiamo ha anche riconosciuto che era un candidato per la riparazione chirurgica della tracheomalacia."

Molte unità di terapia intensiva neonatale si sentono a disagio nell'utilizzare pressioni elevate durante la ventilazione dei neonati. Ma il team riteneva che una pressione espiratoria positiva (PEEP) elevata avrebbe consentito a Xavien di crescere e prosperare fino a quando non fosse stato abbastanza grande da poter essere sottoposto a un intervento chirurgico. Il team ha quindi aumentato la sua PEEP a 18 cm H2O.

"Prima aveva preso solo la PEEP 8, quindi ogni volta che si arrabbiava le sue vie aeree collassavano come una frittella e non riusciva a respirare", dice Levin. "Abbiamo trovato un'impostazione del ventilatore che gli ha permesso di crescere, partecipare alla terapia fisica e interagire maggiormente con la sua famiglia".

Con un maggiore supporto ventilatorio, Xavien necessitava anche di meno sedazione.

"Anche se la sedazione lo ha aiutato a evitare il panico e l'iperventilazione, abbiamo ritenuto che un'eccessiva sedazione potesse interferire con il suo sviluppo", afferma Levin. "Ha trascorso un periodo relativamente tranquillo in terapia intensiva neonatale una volta che si è trovato nelle giuste impostazioni."